Registratieformulier

  • Home
  • Registratieformulier

Registratieformulier

"*" indicates required fields

This field is for validation purposes and should be left unchanged.

1. Gegevens van het kind (cliënt)

DD slash MM slash YYYY
Geslacht*
Adres geheim

2. Gegevens ouder(s)/verzorger(s)

Eerste ouder/verzorger/wettelijk vertegenwoordiger

Heeft deze persoon gezag?
Adres geheim?

Tweede ouder/verzorger/wettelijk vertegenwoordiger

Heeft deze persoon gezag?
Adres geheim?

3. Toestemming ouder(s)/verzorger(s)

Toestemming eerste contactpersoon
Toestemming tweede contactpersoon

4. Aanmelder (indien niet ouder/verzorger)

5. Reden van aanmelding en hulpvraag

6. Diagnostische en aanvullende informatie

7. Toestemmingsverklaring

Toestemming inzage oud dossier*
Toestemming verwerking persoonsgegevens (AVG)*
Verklaring juistheid gegevens*

8. Benodigde aanvullende documentatie

Voeg indien beschikbaar de volgende documenten toe: psychologische rapportage, behandelrapporten, beschikking Jeugdwet of PGB, overzicht van betrokken hulpverleners, mentor-/bewindvoeringstukken.
Drop files here or
Accepted file types: pdf, doc, docx, jpg, jpeg, png, Max. file size: 1 GB, Max. files: 10.

    9. Ondertekening en verzenden

    DD slash MM slash YYYY

    Veelgestelde vragen

    Hoe verloopt de aanmelding & intake?
    Na uw aanmelding nemen wij contact met u op voor een kennismakingsgesprek.
    Tijdens dit gesprek bespreken we de behoeften, doelen en verwachtingen van uw kind.
    Daarna volgt een intake met onze GZ-psycholoog of orthopedagoog om een persoonlijk behandelplan op te stellen.
    Welke tarieven gelden?
    De kosten zijn afhankelijk van de vorm van behandeling en begeleiding die uw kind nodig heeft. Tijdens het intakegesprek informeren wij u over de tarieven en mogelijke vergoedingen via PGB of gemeente.
    Wordt er therapie gegeven?
    Ja, wij bieden – op indicatie – professionele behandelsessies en ontwikkelingsgerichte begeleiding.
    De inhoud hiervan wordt volledig afgestemd op de behoeften van het kind.
    Hoe vaak evalueren jullie plannen?
    Wij evalueren het behandelplan regelmatig met ouders en betrokken professionals.
    Waar nodig passen we het plan aan om de ontwikkeling zo goed mogelijk te ondersteunen.
    Waar wordt jullie behandeling vergoed via PGB?
    Onze behandeling kan worden vergoed via een Persoonsgebonden Budget (PGB), afhankelijk van de indicatie van de gemeente of verwijzer.
    Tijdens het intakegesprek adviseren wij u graag over de mogelijkheden.